Vad räknas som lågt s-kortisol

Kortisol existerar en livsnödvändigt kemisk budbärare i kroppen liksom produceras inom binjurebarken.

Denna glukokortikoid samverkar tillsammans andra hormoner till för att upprätthålla blodtrycket samt äger ett rad effekter via receptorer såsom finns inom nästan samtliga vävnader, vilket säkerställer bl a för att hjärnan besitter passage mot ­energi beneath stress. 

Primär binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom) innebär kraftigt reducerad alternativt helt utslagen produktion från kortisol inom binjure­barken.

detta existerar en ovanligt status, likt snabbt förmå bli livshotande (addisonkris). huvud binjurebarkssvikt innebär för att hypofysens produktion från detta kortisolstimulerande hormonet adrenokortikotropin (ACTH) existerar reducerad. huvud binjurebarks­svikt kunna indelas inom sekundär (på bas från störd ACTH-produktion nära hypo­fyssjukdom) samt tertiär (på bas från långvarig läkemedelsbehandling tillsammans glukokortikoider). 

Kortisolbristen nära såväl först vilket huvud binjurebarkssvikt medför fara på grund av livshotande situationer nära svår stress (trauma, sepsis, gastroenterit samt massiv kir­urgi) ifall ej adekvat kompensation tillsammans med glukokortikoider ges.

på grund av för att bedöma binjurebarkens funktion mäts kortisolkoncent­rationen inom plasma beneath betingelser vilket stimulerar kortisolproduktionen.

detta existerar viktigt för att dessa funktionstest vid en precis sätt kunna både diagnostisera kortisolbrist samt fria ifrån bristande, eftersom behandling tillsammans (suprafysiologiska doser av) glukokortikoider inom sig existerar förenad tillsammans ökad morbiditet samt mortalitet [1, 2].

Bestämning inom serum samt plasma

Mätning från kortisolkoncentration inom plasma samt serum äger traditionellt utförts tillsammans fluorometriska metoder såsom bygger vid för att kortisolderivat besitter fluor­escerande attribut.

Dessa metoder äger ersatts från kompetitiva antikroppsbaserade analysmetoder likt numera existerar automatiserade. 

Fluorometriska analysmetoder medförde avgörande korsreaktivitet tillsammans olika steroidmetaboliter. dem mer specifika antikroppsbaserade analysmetoder liksom används inom ljus ger därför lägre nivåer från kortisol. 

Trots detta baseras riktlinjer på grund av tolkning från kortisolresultat inom litteraturen vid kortisolbestämning tillsammans med fluorometrisk metodik [3].

Fram mot tid 2015 använde dem flesta svenska universitetslaboratorier ett analysmetod till kortisolbestämning inom plasma (Roche Elecsys generation I) vilket gav ca 20–25 andel högre nivå än dem kortisolbestämningsmetoder vilket idag används inom svensk medicinsk vård. Därefter förändrade reagensleverantören metoden således för att den nya metoden (Roche Elecsys generation II) ger ett nivå vilket existerar likartad övriga inom ljus nyttja metoder (Figur 1). 

Metodberoende skillnader finns var vissa analysmetoder ofta ger något ­hög­re nivå än andra.

Figur 1 visar skillnaden inom medelmetodnivå på grund av metoder liksom till närvarande används inom landet inom förhållande mot bästa tänkbara mätning (referensmetodbestämning).

uppgifter kommer ifrån enstaka provningsjämförelse arrangerad från kvalitetssäkringsorganisationen Labquality inom samarbete tillsammans den svenska kvalitetssäkringsorganisationen Equalis. 

Metodskillnaderna existerar dock ej konstan­ta utan varierar tillsammans med kön samt andra provberoende faktorer, vilket utför detta svårt för att etablera samt tillämpa metodberoende beslutsgränser [4].

Svenska Equalis ger inom ett rekommendation ifrån 2017 laboratorierna vägledning ifall svarsrutin till kortisolbestämning inom serum samt plasma [5].

Funktionsundersökningar

Insulininducerad hypoglykemi (insulintoleranstest; ITT) påverkar hypotalamus mot för att stimulera hypofysens ACTH-frisättning, vilket inom sin tur stimulerar frisättning från kortisol ifrån binjurarna.

Testet anses existera referensmetod, eftersom detta inkluderar kurera hypotalamus–hypofys–binjuresystemet (HPA-axeln). 

Äldre undersökningar besitter demonstrerat god överensstämmelse mellan ITT samt detta mindre påfrestande Synacthen-testet [6]. Synacthen-testet introducerades beneath 1950-talet samt existerar idag den vanligaste metoden för att värdera binjurebarkens kortisolproduktion.

ett syntetisk ACTH-peptid injiceras intravenöst (vanligen 250 µg), samt kortisolkoncentrationen inom plasma mäts efter 30 samt 60 minuter. 

Beslutsgräns till kortisolkoncentration likt friar ifrån anklagelse angående kortisol­svikt existerar omdiskuterad. idéer besitter funnits ifall för att definiera sufficient binjurebarksfunktion såsom den lägsta kortisolrespons nära ITT såsom behövs på grund av för att säkert behärska utföra elektiv kirurgi, dock någon väl underbyggd beslutsgräns äger inte någonsin definierats [7].

inom litteraturen anges ofta för att adekvat plasmakortisol nära ITT bör existera ≥500–550 nmol/l. nära anklagelse ifall först binjure­barkssvikt förordar Endocrine samhälle, inom riktlinjer ifrån 2016, för att ett kortisolkoncent­ration inom plasma efter Synacthen-test vid <500 nmol/l indikerar binjurebarksinsufficiens [8]. 

En välgjord brittisk lärande från korti­sol­koncentrationer 30 minuter efter 250 µg Synacthen fann nedre referensintervallsgränser (2,5 percentil) 430 nmol/l hos män samt 416 nmol/l hos kvinnor tillsammans analysmetoden Abbott Architect, 446 nmol/l tillsammans med Siemens Advia Centaur, 474 nmol/l tillsammans Siemens Immulite 2000 samt 457 nmol/l tillsammans Beckman tillgång [9]. 

En lärande ifrån Norge fann ett nedre referensintervallsgräns vid 412 nmol/l nära 30 minuter samt 485 nmol/l nära 60 minuter efter Synacthen, analyserat tillsammans LC-MS/MS [10].

ett nyligen publicerad spansk lärande från kvinnor tillsammans med kortisolmätning 30 minuter efter 250 µg Synacthen fann enstaka nedre referensintervallsgräns vid 436 nmol/l nära granskning tillsammans Siemens Immulite 2000 samt 411 nmol/l nära undersökning tillsammans med Abbott Architect [11]. 

Till detta bör läggas erfarenheten från för att dem flesta svenska ­universitetslaboratorier besitter använt Roche Elecsys generation inom fram mot 2015 samt sannolikt utvärderat ­Synacthen-testen mot dem traditionell avgränsningar 500–550 nmol/l.

Detta motsvarar ett lägre nivå (ca 400–450 nmol/l) tillsammans med nuvarande analysmetoder. 

Sammantaget bedömer oss för att plasmakortisol >450 nmol/l uppmätt tillsammans med nuvarande analysmetoder efter Synacthen-test hos enstaka ostressad individ samt tillsammans beaktande från patientens kliniska foto samt nedanstående felkällor, motsäger behandlingskrävande kortisolsvikt. 

Vi ser inget skäl för att tillämpa olika beslutsgränser nära Synacthen-test på grund av först respektive sekundär kortisolsvikt, förutsatt för att 6 veckor förflutit efter ett potentiell hypofysskada inklusive hypofys­operation [12].

Morgonkortisol

Vid normal dygnsrytm existerar kortisolkon­centrationen inom plasma upphöjd efter morgonuppvaknandet.

inom litteraturen anges för att morgonkortisol ≥400 nmol/l motsäger kortisolsvikt, förutsatt för att patienten ej existerar exponerad på grund av svår stress [13].

Detta bygger vid jämförelser från morgonkortisolnivåer inom plasma hos individer tillsammans med normalt Syn­acthen-test [14]. 

Vi anser för att denna gräns kunna sänkas mot 350 nmol/l nära mätning tillsammans dem kortisolbestämningsmetoder likt på grund av närvarande används vid svenska sjukhuslaboratorier. vilket stöd på grund av detta äger en morgonkortisolvärde ovan ca 350 nmol/l mätt tillsammans Abbott Architect-metoden samt Siemens Advia Centaur-metoden visats förutsäga enstaka tillfredsställande kortisolrespons nära Synacthen-test [15]. 

Till detta bör läggas för att kortisolkoncent­ration 400 nmol/l uppmätt tillsammans med den tidigare Roche-metoden motsvarar enstaka nivå <350 nmol/l tillsammans med dem metoder vilket idag används nära svenska sjukhuslaboratorier.

Felkällor nära tolkning från kortisol inom plasma

Tolkning från morgonkortisol förutsätter för att patienten besitter normal dygnsrytm.

Graviditet samt östrogenbehandling leder mot högre kortisolkoncentrationer inom plasma vid bas från ökad mängd bindarprotein. Hos kvinnor såsom behandlas tillsammans med östrogen­innehållande p-piller ökar vanligen kortisolkoncentrationen inom plasma efter Syn­acthen-test mot nivåer ≥600–700 nmol/l [9]. 

Andra felkällor för att beakta existerar för att dem nuvarande immunkemiska mätmetoderna ej existerar helt specifika till kortisol.

Behandling tillsammans med enstaka sektion syntetiska glukokortikoider, främst prednisolon, leder mot falskt upphöjd kortisolkoncentration vid bas från korsreaktioner [16]. Falskt upphöjd kortisolkon­centration inom plasma mot resultat från korsreaktioner tillsammans steroidmetaboliter förmå även ses nära svår njursvikt, svår leversjukdom, relaterat till gener orsakade enzymdefekter inom binjuren (kongenital binjurebarkshyper­plasi) samt steroidsynteshämning tillsammans med ­metyrapon [4, 16]. 

Konsensus saknas ifall vilka nivåer likt säkert utesluter binjurebarkssvikt nära svår sjukdom/stress samt kraftig systemisk inflammation.

dem gränser på grund av kortisolkoncentrationer liksom omtalas denna plats gäller vuxna patienter.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Göran Brattsand ingår inom Equalis expertgrupp till endokrinologi.